http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/RSS.ashxiPaper PagesThu, 10 May 2012 10:26:45 +0200http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=1http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=1SundhedSfremme – et kritiSk perSpektiv Betina dybbroe, Birgit Land og Steen Baagøe nielsen (red.)2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=2http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=22012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=3http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=3Betina Dybbroe, Birgit Land & Steen Baagøe Nielsen (red.) Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv Samfundslitteratur2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=4http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=4Betina Dybbroe, Birgit Land & Steen Baagøe Nielsen (red.) Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv 1. udgave 2012 © Samfundslitteratur, 2012 Illustration, omslag: Lars Vegas Nielsen Sats: Vibeke Lihn Tryk: Narayana Press, Gylling ISBN 978-87-593-1669-6 Samfundslitteratur Rosenørns Allé 9 1970 Frederiksberg C Tlf: 38 15 38 80 Fax: 35 35 78 22 slforlagene@samfundslitteratur.dk www.samfundslitteratur.dk Alle rettigheder forbeholdes. Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner, der har indgået aftale med COPY-DAN, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer. Undtaget herfra er korte uddrag til anmeldelse.2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=5http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=5Indhold Indledning: Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv . 7 Betina Dybbroe & Birgit Land DEL 1: SUNDHEDSFREMME I SAMFUNDSPERSPEKTIV 1 Behovet for teorier om sundhedsfremme . 27 Kirsten Bransholm Pedersen, Steen Baagøe Nielsen & Birgit Land 2 Ulighed i sundhed – et sundhedsfremmeperspektiv på socialt udsattes adgang til sundhed . 40 Betina Dybbroe & Nanna Kappel 3 Ansvar for egen sundhed – som kønnet figur . 55 Sine Lehn-Christiansen & Mari Holen 4 Sundhedsfremme eller sygeliggørelse . 68 Bodil Pedersen DEL 2: SUNDHEDSFREMME I HVERDAGSLIVSPERSPEKTIV 5 Sundhedsfremme som livslang og ’livsbred’ læreproces . 83 Anne Liveng 6 Miljø- og sundhedsviden – hverdagslivets udfordringer . 96 Jette Rank & Jesper Holm 7 Sundhedsfremme på arbejdspladsen – det sunde arbejdsliv kræver handlerum . 107 Betina Dybbroe & Annegrethe Ahrenkiel 8 Det sunde, overvægtige barn – på kommunalt sundhedskursus og i hverdagslivet. 123 Ditte-Marie From 52012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=6http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=69 Børneperspektiver på risiko i trafikken – Pas på tiden og hold øje med … hunden! . 137 Kevin Mogensen & Steen Baagøe Nielsen 10 Migration, etnisk diversitet og sundhedsfremme . 150 Rashmi Singla DEL 3: SUNDHEDSFREMME OG SUNDHEDSSTRATEGIER 11 Sundhedsstrategier i et empowermentperspektiv . 165 John Andersen 12 Kommunal sundhedsfremme i borgernes hverdag – ud fra en settingsog empowermenttilgang . 177 Charlotte Bech Lau & Betina Dybbroe 13 Frivillige og social innovation i sundhedsfremmeaktiviteter . 190 Linda Lundgaard Andersen 14 Alternativ behandling og sundhedsfremme . 202 Jesper Holm & Birgitte Ravn Olesen2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=7http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=7Indledning: Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv Betina Dybbroe & Birgit Land Denne lærebog er især rettet mod sundhedsuddannelserne ved professionshøjskolerne og på universiteterne, men henvender sig også til borgere, sundhedsprofessionelle og praktikere, som er engagerede i sundhedsfremme i teori og praksis. Ønsket har været at bidrage til nye indsatser, ny professionel praksis og kritisk forståelse af, hvad sundhedsfremme kan være og kan bidrage til. Vi illustrerer i bogen, hvilken rolle sundhedsfremme kan spille på forskellige samfundsmæssige niveauer og i lokale settings, og hvad sundhedsfremme kan betyde for forskellige befolkningsgrupper. Netop forskelligheden og det specifikke vil blive tydeliggjort igennem paletten af praksisfelter og cases, der her er repræsenteret. Det tydeliggør, at sundhedsfremme skal ses og udvikles i kontekst, ikke blot inden for forskellige politikområder eller kommunale indsatsområder, men først og fremmest i de mangfoldige sammenhænge, hvori menneskers hverdagsliv udfolder sig. Forståelsen af kontekst er væsentlig for at undgå, at sundhedsfremmeindsatser planlægges og gennemføres med mål for sundhed sat udefra uden relation til de berørte menneskers egne mål for sundhed. Hverdagslivsperspektivet belyser, hvordan sundhedsfremmeindsatser kan indgå i menneskers måder at erfare og orientere sig i hverdagen og ikke mindst opnå indflydelse på kulturelle og samfundsmæssige livsbetingelser. Bogen undersøger sundhedsfremme nedefra og indefra borgernes hverdagsliv, men også set fra de professionelles praksis samt diskuterer planlægning og politisk indsats for sundhedsfremme i relation hertil. Planlægning og politisk indsats bliver derfor ikke kun set ud fra makroperspektiver, men i forhold til det hverdagsliv og de særlige grupper af mennesker, som denne politik søger at påvirke. Med bogen som ramme søger vi at skabe et rum for refleksion over, hvorvidt og hvordan sundhedsfremme får betydning for menneskers liv og herunder deres muligheder for at handle for sundhed, deres handlerum, og hvordan vi kan forstå sundhedsfremme 7 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=8http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=8som praksis i relation til eksisterende sociale magtforhold. Sundhedsfremme er både et omstridt begreb, som mange ønsker at erobre, og en politiseret praksis, som kritisk må undersøges og vurderes for at forstå barrierer og muligheder i det. Sundhedsfremme som utopi I Center for Sundhedsfremmeforskning på Roskilde Universitet udvikles forskning i og om sundhedsfremme i forbindelse med et engagement for den praktiske sundhedsfremme i samarbejde med aktører inden for feltet. Forskningen er dog samtidig båret af en kritik af den måde sundhedsfremme og magt er forbundne og udtrykker sig på i det senmoderne samfund og hverdagsliv. I bogen tydeliggøres det, hvordan ikke blot bestemte grupper af mennesker i vores samfund mangler magt og ressourcer til at fremme egen sundhed, men også at sundhedsfremme kan udtrykke sig som magt over mennesker, og at det kan være særdeles vanskeligt, også for kommunale aktører, at ændre de forhold, der er afgørende for, at indbyggerne i en kommune kan få en bedre sundhed. Vi ønsker samtidig at anlægge et empowerment- og demokratiperspektiv på sundhedsfremme i de samfundsmæssige sammenhænge, det hverdagsliv og de kontekster, mennesker befinder sig i. Empowerment er et centralt, men også delvist misbrugt begreb i sundhedsfremmeteori og -praksis. I denne bog forsøger vi dels at gribe tilbage til begrebets historiske oprindelse som en betegnelse for en ændret magtfordeling, hvor mennesker opnår magt over egne sundhedsvilkår og magt til at kunne handle for egen sundhed. Og samtidig revitaliseres begrebet i helt aktuelle kontekster for lokal velfærdsstatsudvikling (se kapitel 11). Demokratiperspektivet drejer sig i bredere forstand om inddragelse af alle mennesker i at få adgang til sundhed og at blive anerkendte deltagere i opbygningen af sundere settings og livssammenhænge, fra arbejdspladser til børnehaver. Bogen anlægger også et utopisk perspektiv på sundhedsfremme ved at forbinde sundheds- og sygdomsfænomener i dag med forestillinger om et bedre og sundere, endnu ulevet liv. Forestillinger, håb og drømme om det gode liv og trivsel findes hos individer og lever også til dels som kulturer i grupper (fx igennem fritidskulturer, ungdomskulturer, barndomsforestillinger m.m.). Dette kan sundhedsfremmetænkning og -forskning også bidrage til at skabe dialog og offentlighed omkring. Hvordan kan det unge menneske tænke sig et ungdomsliv i udvikling og trivsel? Hvordan forestiller medarbejderne sig, at den sunde arbejdsplads ville være? De utopiske dimensioner i sundhedsfremme er et aktivt motiverende perspektiv for at udforske og skabe viden om, hvordan mennesker forestiller sig ’det gode liv’, og for, hvor de sunde dimensioner i hverdagslivet findes. 8 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=9http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=9Sundhedsfremmebegrebet og -tanken blev introduceret i den politiske sfære i 1948 af den nyskabte verdenssundhedsorganisation, WHO, som skulle håndtere efterkrigstidens uligheder i sundhed, men allerede da var WHO’s politik baseret på utopiske forestillinger (Nutbeam 1998). Sundhed blev defineret som en tilstand af komplet fysisk, socialt og mentalt velbefindende. Det blev set som en del af menneskers samlede liv, og begrebet inddrog menneskers opfattelse og oplevelse af deres samlede liv som en afgørende dimension af optimal sundhed. WHO forsøgte at forbinde det medicinske kriterium om fravær af sygdom med humanistiske og holistiske kriterier og gjorde sundhed til en tilstand, man stræber mod. En tilstand som hele tiden ligger forude, som anticiperes, men som man aldrig ved, om man har nået. Sundhedsfremme blev på denne baggrund en ret uklar og altomfattende proces, hvilket har været baggrunden for den intensiverede proces fra Ottawa-charteret i 1986 (WHO 1986) frem imod at præcisere, hvilke veje man kan gå for at fremme sundhed. I 1986 adskilte WHO klart sundhedsfremme fra forebyggelse rettet mod at undgå sygdomme og introducerede et fokus på det sunde liv og sundhedsfremmende ’settings’. WHO påtog sig at udforske, hvordan der kunne skabes strategier og betingelser herfor. Begrebet sundhedsfremmende settings er i dag blevet strategisk og politisk centralt på et globalt niveau, hvor det indebærer at tænke strukturer, institutioner og hverdagsliv sammen, når der skal skabes forandringer for sundhed. På lokalt niveau benyttes begrebet dog i mange betydninger og også ofte knyttet til individorienteret sundhedsfremme (Dooris 2006). I denne bog tager vi afsæt i Mark Dooris’ tænkning om, at sundhedsfremme indebærer sociale forandringer ud fra en sammentænkning af subjektive handlinger, hverdagsliv og samfundsmæssige strukturer og økologiske betingelser. I lokale arenaer sammenvæver individers hverdagsliv sig med miljømæssige, samfundspolitiske og systemlogikker, og lokale institutioner og praksis for sundhed er både betinget heraf og får betydning for sundhed også i andre settings. Tænkningen er handlingsorienteret og har social forandring som sit umiddelbare mål, men er samtidig utopisk i sin søgen efter det sunde, som noget der ikke nødvendigvis ’er’, men som ligger som potentialer, uartikulerede behov og kapaciteter i enhver setting. WHO skærpede og videreudviklede sundhedsfremmebegrebet og dets konsekvenser igennem senere chartere, især i Jakarta 1997 og Bangkok 2005. Det blev klart, at sundhedsfremme ikke kun er et anliggende for de sundhedsprofessionelle, men også for professionelle og for sektorer på tværs af politikområder og praksisfelter – fra trafikplanlægning til fødevarepolitik. Samtidig blev der udviklet strategier for, at professionelle kan indgå i at mobilisere civilbefolkninger og at samarbejde med lokale aktører for sundhed for at øge menneskers magt over egen sundhed. Hermed opstod en mere omfattende humanistisk og holistisk menne9 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=10http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=10skelig sundhedsfremmeforståelse, der ikke trækker sundhed ud af menneskers sociale livssammenhæng og ikke institutionaliserer sundhed. Den brasilianske professor i historie og uddannelsesfilosofi Paolo Freire har især haft og har i et vist omfang stadig en særlig betydning i den danske utopiske orientering inden for sundhedsfremme som praksis og forskning. I 1970’erne opstod en teoretisk og praktisk rettet bevægelse i skæringsfeltet imellem sundhed og pædagogik, sundhedspædagogikken, med baggrund i, at den pædagogiske orientering i reformbevægelsen i 1960’erne og 70’erne var særligt fremherskende i Danmark (i forhold til fx vore skandinaviske nabolande). Deltagelse i sociale processer blev set som middel til myndiggørelse af individet, og pædagogiske processer som en måde at skabe kulturel identitet. Igennem ungdomsbevægelsen blev der etableret en forbindelse imellem Freires pædagogik for de undertrykte i Sydamerika (Freire 1972) og den deltagerorienterede og erfaringsbaserede pædagogik for desocialt marginaliserede, fx de sindslidende i Danmark. Myndiggørelsen og frigørelsen af individet blev i en sundhedsmæssig sammenhæng oversat til, at det skal være menneskers egne ressourcer, erfaringer og håb, der skal være styrende for, at deres sundhed kan fremmes. Freires tænkning i kombination med humanistisk psykologi kom i 1980’erne til at få større indflydelse inden for sundhedstænkning, også i andre lande end Danmark og i WHO. For mennesker med psykisk sygdom og for udviklingshæmmede i Danmark kom det fx til at præge opgøret med umyndiggørende behandling og magtmisbrug i sundhedsbehandling og institutioner samt skabte grobund for afinstitutionalisering (Munk-Madsen 2006). Handlingsteorier i sundhedsfremme I nordisk sammenhæng blev handlingsteoretikere og humanistiske filosoffer de teoretiske arvtagere til den utopiske udvikling af sundhedsfremmebegrebet (Nordenfeldt 1995; Wackerhausen 1994; Juul Jensen 1994). Det blev fremført, at et individ kun er fuldstændig sundt, når det har mulighed for at realisere alle sine vitale mål under givne livsomstændigheder. Dette forankrede dermed den utopiske tænkning i et individuelt psykologisk perspektiv, samtidig med at sundhedsfremme blev beskrevet som en indsats, der virker ind på forudsætningerne for, at individer kan handle i en social og samfundsmæssig omverden. Tænkningen fik betydning for mere utopisk rettede forestillinger om sundhedsfremmeindsats især i Sverige fra 1990’erne. I Danmark opstod der i 1990’erne en individorienteret, mindre utopisk, men samtidig socialt inkluderende sundhedsfilosofisk tænkning, der satte menneskers egne mål for sundhed som udgangspunkt for sundhedsfremme. Sundhedsfilosoffer ønskede at udvikle sundhedsbegrebet som relativt, i modsætning til det 10 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=11http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=11medicinske paradigmes objektive og absolutte sundhedsbegreb. Dette har haft indflydelse på dansk humanistisk sundhedsforskning, men er efter årtusindeskiftet gledet noget i baggrunden. Med opblomstringen af sundhedsfremme som politisk normativitet og adfærdsregulerende praksis de seneste ti år aktualiseres behovet for et mere relativt sundhedsbegreb imidlertid igen. Et af de centrale brydningspunkter i dag inden for sundhedsfremme er fx, om minoritetskulturers sundhedsforståelser og livsførelse skal domineres af majoritetskulturens sundhedsforståelse og sundhedspolitik, eller om forskellige generationers sundhedspraksis i livsførelsen skal vurderes ud fra et enslydende normsæt m.m. På Freires eget kontinent, Latinamerika, blev den utopiske tænkning imidlertid både en del af en social bevægelse og blev omsat i nationalpolitik med fokus på magt og omfordelingspolitik frem for på kultur og pædagogik (Wallerstein and Bernstein 1988). Dette kom til at påvirke internationale forståelser og WHO, som fokuserede endnu mere på magtaspektet i sundhedsfremme i 1980’erne og 90’erne. Nu drejede det sig særligt om ’empowerment’, dvs. at mobilisere sårbare individer og befolkningsgrupper igennem at styrke deres basale livskundskaber og igennem at fremme deres indflydelse på underliggende sociale og økonomiske betingelser (Nutbeam 1998). John Andersen præsenterer i denne bog empowermentbegrebet i sammenhæng med velfærdsforskning (kapitel 11), begrebet benyttes endvidere ud fra kritiske traditioner i arbejdslivsforskning (kapitel 7) og i lokalsamfundssundhedsfremme (kapitel 12). Det fungerer som en tiltrængt revitalisering af begrebets forskningsmæssige relevans at kombinere de utopiske dimensioner af sundhedsfremme med centrale utopiske forestillinger om velfærd, arbejdsliv og lokalsamfund. Blikket holdes fast på både de sociale og magtmæssige strukturelle dimensioner for sundhedsfremme og samtidig på de psykosociale dimensioner ved menneskers interaktioner i relation til sundhed. Sundhedsfremme i hverdagslivsperspektiv Et andet centralt brydningspunkt i aktuel sundhedsfremmepraksis og -strategi i dag er, om indsatser i sundhedsfremme overvejende skal rettes mod individers sundhedsadfærd, eller om de skal rettes mod menneskers handlemuligheder i sammenhæng med de strukturer og betingelser, de har for et hverdagsliv inden for de settings, de bevæger sig ind og ud af, såsom skoler, lokalmiljøer, arbejdspladser m.m. Sundhed bliver i dag ofte forstået som et aspekt i den enkeltes valg og adfærd, men i meget ringe grad som en dimension i livet betinget også af samfundsforhold og det moderne hverdagsliv (Land og Pedersen 2010). Det bliver tydeligt, når man betragter indsatsen i forhold til mange af de aktuelle sundhedsproble11 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=12http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=12mer, fx fedme hos børn og unge. Her bliver indsatsen ofte rettet mod det enkelte overvægtige barn, som sættes på kursus eller tilbydes kostvejledning, og ikke på forbindelsen mellem familiens livsform og handlemuligheder, børns institutionaliserede hverdagsliv, socioøkonomisk status og madkultur. Når samfunds- og hverdagslivsperspektivet fravælges, kommer den individorienterede tilgang ofte til at forstærke eller fastholde menneskers sociale- og sundhedsmæssige position som sundhedsmæssigt mindre privilegeret. Vi ønsker at gå ind i denne debat og bidrage med viden om sundhed og sundhedsfremme, der kæder mere generelle samfundsmæssige, kulturelle og miljømæssige forhold sammen med et indefra- og nedefra-blik fra den måde, mennesker lever med og erfarer sundhed. Et hverdagslivsperspektiv beskæftiger sig med, hvordan mennesker handler og fortolker i samspil med andre, hvilket dels sker ud fra de praktiske vilkår i dagligdagen for organisering af arbejde og aktiviteter, dels ud fra subjektive og kulturelle dannelser af erfaring og mening i dagligdagen, og dels ud fra de sociale samhandlinger og relationer i dagligdagen. Det sker i settings, og det sker under bestemte samfundsmæssige betingelser og som en del af større kulturelle sammenhænge, men kan slet ikke reduceres til dette. Der er en række dynamikker og logikker, som gør sig gældende og er særegne for netop den form for hverdagsliv og de grupper af mennesker og individer på netop de historiske tidspunkter. Sundhedsfremme er en proces, der i et hverdagslivsperspektiv skal ses i sammenhæng med en række andre faktorer og processer af betydning i hverdagslivet, fx hvordan tidspuslespillet mellem arbejde, husarbejde og fritid fungerer, hvordan et presset arbejdsliv mestres, hvordan forventninger om social og praktisk støtte til børn og ældre slægtninge forsøges indfriet, hvordan deltagelsen i de for individet vigtige kulturer opretholdes m.m. I hverdagen eksisterer der ingen let opskrift på, hvordan ’det sunde liv’ skal leves. Det enkelte menneske må træffe egne valg om, hvordan det vil leve, og disse valg indgår i den enkeltes livsførelse. Mennesker kan vælge at lægge forskellige former for sundhedsfremmende aktiviteter ind i deres hverdag som en form for personlig sundhedsfremmestrategi. Men samtidig med, at vi erkender, at der er tale om valg, som ud fra et handlingsteoretisk perspektiv kan ændres af aktive mennesker, så opfattes disse valg i hverdagslivsorienteret sundhedsfremmeforskning også som pragmatiske og rutiniserede valg, der repræsenterer forskellige former for social nødvendighed, som er indlejret i de enkeltes liv. Hverdagslivet leves igennem en række rutiniserede handlingsmønstre inden for økonomiske, sociale og kulturelle rammer, som omkranser vores sundhedsadfærd. Her spiller refleksion ikke altid ind, og hvis det gør, er det mere som indsats for at lægge pragmatiske strategier og for at kunne begrunde og legitimere den situation, man befinder sig i. I et hverdagslivsperspektiv bliver det vigtigt at 12 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=13http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=13have fokus på det, der ligger bag vores såkaldte livsstil. Med andre ord må vi se på socioøkonomiske og sociokulturelle livsbetingelser, der udgør rammerne for, hvorfor mennesker spiser, bor og i det hele taget agerer forskelligt, men også på vores civilisations måde at indrette sig på, fx trafikalt, boligmæssigt, arbejdsmæssigt, økonomisk, da disse faktorer udgør grundlaget for problemer med fysisk aktivitet, fedme osv. At udvikle en socialt bæredygtig sundhedsfremmeforskning og -indsats kræver således fokus på de steder, mennesker bor, og hvad det betyder for dem, det arbejde og de arbejdsforhold, de har, og de steder og institutioner, der danner rammen om det sociale liv. Det kræver indsigt i, hvordan fx skoleliv og fritidsliv kan hænge sammen i de unges liv, og det kræver i det hele taget, at man forstår generationernes forskellige betingelser for at leve sundt. Velfærd, professionerne og borgerne Velfærd og sundhedsfremme hænger snævert sammen, idet borgernes sundhed er grundlaget for samfundsudviklingen og samtidig udgangspunkt for at kunne skabe de værdier, der skal betale for velfærd. I forhold til den del af verden som betegnes som udviklingslande, hersker der forskningsmæssigt og politisk ingen tvivl om, at indsats for at fremme sundhed anses for grundlaget for at overkomme fattigdom, analfabetisme, ulighed og for at kunne igangsætte uddannelse og udvikling (Ki-moon 2009). Men man kan videre på globalt niveau sige, at sundhed (også) er en socialt betinget tilstand og proces i bredeste forstand, som inkluderer samfundsmæssige vilkår og rammer (Kickbusch 2006). Dette betyder, at reel sundhedsfremme forudsætter velfærdsprogrammer, samtidig med at de fremmer disse. Det er en forudsætning for at kunne invitere borgerne til at formulere deres mål for sundhed og at handle på disse, at samfundet og de professionelle, der har kontakt til borgerne, har til hensigt at samarbejde med dem om disse mål. Imidlertid er velfærdsprogrammer verden over truet, og andre mere konkurrenceorienterede samfundsmodeller vinder indpas (Petersen 2011). Henover de seneste ti år er neoliberal samfundsforståelse blevet det dominerende udgangspunkt for udviklingen af sundhedsindsats og for den måde, forholdet imellem sundhedsvæsen, borgere og sundhedsprofessionelle i Danmark former sig. Borgernes adgang til det sundhedsmæssige felt og til professionel hjælp hviler i stigende grad på privatiseringens udbredelse og dermed på borgernes egen økonomiske og sociale kapital. Adgangen hviler altså ikke på forestillinger om solidaritet imellem samfundsgrupper, generationer, eller imellem patientgrupper eller individer i både økonomisk og social forstand (Diderichsen m.fl. 2008). Samfundsudviklingen går derimod i retning af større social ulighed i sundhed INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV 132012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=14http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=14afhængigt af borgernes uddannelse, økonomiske formåen og sociale baggrund (Diderichsen, Andersen og Manuel 2011). Den store udfordring, der rejser sig for de professionelle både inden for behandling, forebyggelse og sundhedsfremme aktuelt, er, at samtidig med, at velfærden er under pres, er sundhedsfremme som idé (og ikke nødvendigvis som politik) ved at forandre ikke blot befolkningens forventninger til sundhed, men også paradigmatisk ændre synet på den viden og indsats, der er brug for i indsats for sundhed. Ses disse mekanismer i sammenhæng, etablerer det et nyt krydspres på de sundhedsprofessionelle. Der stilles krav om nye former for professionalitet, der er mere sundhedsrettet, nærmere på de steder, mennesker lever, og der kræves, at barrierer imellem borgere og professionelle nedbrydes. Men samtidig er det økonomiske og politiske fundament for at lære nyt og at bruge tid og kræfter på at samarbejde med borgerne svækket. Staten kræver effektivisering og standardisering for at minimere statens omkostninger og tager ikke sjældent afstand til de professionelles praksis igennem kritik i offentligheden og stadig flere kontrol- og styringsmekanismer. De professionelles legitimitet er hele tiden til diskussion set i forhold til deres evner til at løse samfundsmæssige problemer og behov – uanset de økonomiske og politiske forudsætninger, de måtte have. Nyere nordisk forskning i sundhedsprofessionerne (fx Evertsson 2002; Hjort 2005; Wrede m.fl. 2008; Ahrenkiel, Dybbroe og Sommer 2008) har undersøgt, hvad der sker med sundhedsprofessionerne, når kritikken af velfærdsstatens mangler og skyggesider også rammer dem (dårlig kvalitet, umyndiggørelse af borgerne, overforbrug af ressourcer, ineffektivitet m.m.). Sundhedsprofessionerne forsøger da ofte at opretholde kvalitetsstandarder, men der opstår en tillidskrise i forhold til staten og en vis afmægtiggørelse. Professionerne bliver på denne måde mere afhængige af, hvad borgerne vil, og hvordan civilsamfundet fortolker sundhedsbehov og ’velfærdsarrangementet’ – dvs. hvad borgerne mener om, den måde opgaver og roller imellem stat, professionelle og institutioner, borgere og private aktører er fordelt. Med andre ord bliver de professionelle mere sårbare over for både stat og borgere. Men på den anden side ligger der heri mulighederne for nye alliancer, samarbejdsformer og dialog om sundhed mellem professionelle og borgere. Sigtet for denne bog er, at sundhedsfremme også skal blive et højt prioriteret område for ny kvalificering af de sundheds- og velfærdsprofessionelle, og at dette forhåbentlig kan være med til at bane vejen for tættere dialog mellem borgere og professionelle om udviklingen af velfærdsmål og sundhedsfremmende indsats. Den bredde, der må være i de professionelles kvalificering, spænder imellem de utopiske forestillinger om sundhed og det gode liv – og en praksisnær kapacitet til at samarbejde med borgerne herom, herunder de sundhedsmæssigt allermest 14 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=15http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=15udsatte (som eksemplificeret i denne bogs kapitel 2 og 10 om sundhedsfremme over for ulighed i sundhed for socialt marginaliserede grupper). Velfærd, sundhed og evidens I forbindelse med udviklingen af velfærdsstaten og de økonomiske omkostninger, der er forbundet hermed, er kravet om evidensbaserede indsatser blevet mere og mere påtrængende. Evidens skal sikre, at interventioner giver ’value for money’, og er blevet et redskab til overordnet styring af fordelingen af ressourcer inden for stort set alle velfærdsstatens områder, således også i sundhedsfremme. Tankegangen om evidens stammer oprindelig fra den engelske læge Archie Cochrane (1972), som i 1970’erne lagde grunden til den evidensbevægelse, som havde til formål at vise en dokumenteret effekt af den behandlingsmæssige indsats i sundhedssektoren. Cochranes arbejde fik en enorm betydning og udbredelse, og det betød, at der blev sat skærpede krav til standarder for viden inden for den medicinske forskning og behandlingspraksis (bl.a. den randomiserede, kontrollerede undersøgelse). Men samtidig med at der skete en enorm vidensudvikling i den medicinske forskning, som betød øget tilbud om behandling, blev der fra politisk side krævet en opbremsning i ressourcetilførslen til sundhedssektoren i de fleste velfærdsstater. Og i den sammenhæng blev evidensbaseret viden en adækvat måde både for den sundhedsfaglige ekspertise at sikre en ’effektiv’ behandling og for planlæggere og administratorer til at opnå omkostningseffektivitet. Det har især styrket den såkaldte Evidensbaserede Medicin (EBM), som er blevet en magtfuld diskurs, der skal sikre ’bedst tilgængelig viden’ både inden for den biomedicinske faglighed og blandt økonomer og politiske beslutningstagere. Dette beskrives i kapitel 1. Ønsket og idealet om evidens bag sundhedsindsatser for at opnå behandlingsmæssig effekt og økonomisk effektivitet har bredt sig fra behandlingsmæssige og sygdomsorienterede sammenhænge til problemstillinger langt ind i det bredere sundhedsfremmende felt. Her fungerer idealet som en magtfuld og tung byrde på forskere, forvaltere og praktikere. Det gør det også i felter og omkring problemstillinger, hvor det langt fra er oplagt at måle effektiviteten gennem randomiserede, kontrollerede undersøgelser, som er den altdominerende metode i evidensbevægelsen. Inden for det naturvidenskabelige medicinske paradigme kan evidenskravet i form af videnskabeligt baserede standarder have sin berettigelse, men evidenskravet, som det fortolkes i dette paradigme, er et utilstrækkeligt eller irrelevant kriterium, når der skal udvikles strategier i forhold til indfrielse af WHO’s brede mål for sundhedstilstanden. De brede mål angår menneskers hverdagsliv og kultur, og forskning, der skal bidrage til at kunne handle herpå, er væsentligst kvalitativ. Hermed skabes kontekstbaseret og situeret viden, der ikke 15 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=16http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=16kan standardiseres og gøres universelt gyldig, som evidensbevægelsen foreskriver. At kunne skabe sundhedsfremme ud fra de brede mål for sundhed kræver andre vidensformer, der både er mere erfaringsbaserede og mere foreløbige, dvs. altid kræver konkrete (videnskabelige eller professionelle) analyser for at kunne omsættes til praksis. Det er derfor vigtigt at udvikle andre kvalitetssikringskriterier for sundhedsfremmeindsatser, som kan sikre, at forskning og praksis bygger på den ’bedst tilgængelige viden’ og samtidig reflekterer de kulturelle og sociale processer, som borgere og patienter i den hverdagslige praksis er involverede i. Bogens opbygning Bogens forfattere er alle tilknyttet Tværfaglige Studier i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier på Roskilde Universitet. Der gives i bogen bud på, hvad et sundhedsfremmeperspektiv kunne implicere på hver forfatters forskningsfelt. Forskningsfelterne spænder over områder som arbejdsmiljø, skoler, hospitaler, trafikplanlægning, uddannelse, etnicitet og migration. Afsættet for analyserne er at finde i sociologisk miljøforskning, socialpsykologisk forskning, pædagogisk hverdagslivsforskning, boligsocial planforskning, interkulturel forskning og meget mere. Med inspiration fra teorier om folkesundhed og sundhedsfremme fremlægges nye perspektiver på kendte forskningstemaer, og samtidig sættes sundhedsfremmeforskning i dialog med bærende teorier og analyser fra de områder, hvor forfatterne har deres ekspertise. Vi ser fx, hvordan et sundhedsfremmeperspektiv i kombination med børneperspektivet kan ændre arbejdet med overvægtige børn og trafikplanlægning for børn, hvordan sundhedsfremmeperspektivet i kombination med deltagerorienterede læringsperspektiver kan ændre arbejdsmiljøarbejdet og velfærdsuddannelser, eller hvordan kønsperspektivet i kombination med sundhedsfremmeperspektivet kan afsløre konsekvenser og barrierer for sundhedsfremme. Bogens tematiske indgang er at se sundhedsfremme i relation til samfund, hverdagsliv og subjekt, da det netop er forbindelsen herimellem, der skal sikre, at sundhedsfremme ikke overlades til menneskers individuelle ansvar eller blot gøres til en strukturel indsats uden forståelse for den måde, mennesker lever med sundhed på. Ønsket har været at præsentere områder og metoder, der retter sig mod at skabe forandring i sundhed, men også forandring i relation til menneskers sociale vilkår, muligheder og magt. Sundhedsfremme kan være det bærende i den forandringsproces, der er undersøgt, eller blot være et aspekt af en forandringsproces. Sundhedsfremme er i dag ofte forbundet med det politiske niveau og forveksles derfor hyppigt med planlagte sundhedsfremme indsatser og monitorerede forløb i policy-dokumenter. Imidlertid er det en pointe i mange af bogens bidrag, at sundhedsfremme i lige så høj grad er de aktiviteter, som ikke 16 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=17http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=17er planlagte eller politisk programsatte. Disse aktiviteter kan give en uintenderet sundhedsfremmende effekt, fordi de optimerer menneskers ressourcer og sætter fundamentale livsprocesser i gang, hvor mennesker stræber efter ’det gode liv’. Der vises, hvordan sundhedsfremme kan opstå igennem en række meget forskellige udviklingsprocesser, såsom læring i arbejdet, boligsocial indsats, demokratisering i børns liv, men også igennem kommunale indsatser. Bogen er opbygget ud fra tre hovedafsnit, hvor ”Sundhedsfremme i samfundsperspektiv” repræsenterer den bredeste og mest gennemgående kontekst for sundhedsfremme. Der fokuseres på væsentlige samfundsmæssige dimensioner og faktorer og på hvilken måde, de udfordrer sundhedsfremme: politiske og teoretiske forestillinger om sundhedsfremme og virkningen heraf på sundhedsfeltet (kapitel 1), sociale forskelsstrukturer og skel imellem sundhedsinstitutioner og befolkningsgrupper som ulige betingelser for sundhedsfremme (kapitel 2), individorientering i sundhedsfremme og konsekvenserne heraf (kapitel 3) og sundhedsfremme som et ’andet’ perspektiv, også i behandling og forebyggelse, der står i modsætning til sygeliggørelse af mennesker (kapitel 4). I det andet hovedafsnit ”Sundhedsfremme i hverdagslivsperspektiv” anskueliggøres sundhedsfremme både i relation til menneskers betingelser og praktiske hverdagsliv, og ud fra hvordan de handler og fortolker i samspil med andre. Sundhedsfremme ses både som en eksisterende praksis og som mulig praksis, dvs. forfatterne reflekterer over barrierer og potentialer i hverdagslivet for forskellige grupper i en række settings: i byen, på arbejdspladsen, i skolen, i trafikken, for indvandrere, m.m. Set ud fra hverdagslivsperspektivet må sundhedsfremme ses som en udfordring til individet om at påvirke og handle i forhold til den kultur, de er en del af, og de samfundsmæssige omverdensbetingelser, de indgår i. I andet hovedafsnit præsenterer vi samtidig en række pointer, som har mere almen udsagnskraft, om, hvordan sundhed kan fremmes: • Første pointe understreger, at sundhedsfremme indebærer demokratisering af en given kontekst, af institutioner for mennesker og af menneskers livsbetingelser. Demokratiseringsprocesser åbner muligheder for sundhedsfremme, idet menneskers adgang til at præge deres eget liv og omgivelser, deres empowerment, er fundamental for at kunne sætte mål for sundhed og forfølge dem. • Anden pointe er, at det praktiske sundhedsfremme arbejde uomgængeligt er et socialt inkluderende arbejde, dvs. har som forudsætning, at det er en proces sammen med de mennesker, hvis sundhed skal fremmes. Bidragene i antologien viser dog, at flere befolkningsgrupper er delvist ekskluderede fra at kunne fremme deres egen sundhed og ikke har adgang til at påvirke egen sundhed på linje med gennemsnittet af befolkningen. 17 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=18http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=18• Den tredje pointe er, at sundhedsfremme er forbundet med læreprocesser, ikke kun formelle men også uformelle, dvs. uplanlagte og uden for undervisnings rammer. Disse kan igangsætte en motivation for at forandre egen og andres sundhed, men behøver ikke nødvendigvis at adressere sundhed bevidst for at være reelt sundhedsfremmende. • Den fjerde pointe er, at sundhedsfremme på de områder, hvor det forbindes med forebyggelse, også betragter bestemte former for risici forbundet med livsførelse. I den praktiske virkelighed vil forskellige former for forståelser af livets risikomomenter, det at undgå sygdom og det at fremme sundhed, være forbundne set ud fra et hverdagslivsperspektiv. Netop igennem hverdagslivsperspektivet får man øje på, at risiko er en del af det at leve, men at dette samtidig må ses som praktisk livshåndtering, dvs. at individet opnår noget for individet væsentligt ved at håndtere denne risiko på bestemte måder. Risikotagning behøver ikke involvere sundhedsmæssige overvejelser og har ikke nødvendigvis sundhedsmæssige implikationer. Individets perspektiv på risiko er noget ganske andet end den økonomisk eller videnskabeligt beregnede risiko, som er et udefra-perspektiv. Flere forfattere peger i bogen (bl.a. i kapitel 5, 8 og 9) på nødvendigheden af at adskille disse meget forskellige risikoforståelser i det praktiske sundhedsfremmende arbejde. Det tredje hovedafsnit ”Sundhedsfremme og sundhedsstrategier” har fokus på og diskuterer aktuelle strategier i sundhedsfremmefeltet med særlig relevans for bogens målgruppe: de professionelle og de institutioner, der arbejder med sundhedsfremme i praksis, samt de studerende, der uddanner sig hertil. Her præsenteres nye tanker om, hvordan sundhedsfremmestrategier kan kombinere et nedefra- og indefra-perspektiv med et oppefra- og udefra-perspektiv, fx hvordan borgerne reelt kan inddrages, samtidig med at dette er en del af en mere samlet sundhedsfremmestrategi; og om hvordan utopiske forestillinger om at nedbryde ulighed i sundhed og om at give magt til mennesker over deres egne betingelser for sundhed kan blive en del af kommunal sundhedsfremmepolitik. Kapitlerne I bogens første hoveddel, ”Sundhedsfremme i samfundsperspektiv”, introducerer Kirsten Bransholm Pedersen, Steen Baagøe Nielsen og Birgit Land i kapitel 1 til den teoretiske inspiration, der lå til grund for Ottawa-charteret og herfra fremhæves nogle centrale teoretiske spørgsmål, som forskningen om sundhedsfremme står over for i dag. Med afsæt i nogle af de diskussioner og teoriudviklinger, der har været ført i centrale tidsskrifter og gennem forfatterskaber, tematiseres nogle af de centrale diskussioner på feltet siden Ottawa-charteret. Da det primært er de 18 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=19http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=19praktiske sundhedsfremmeinitiativer, der har været i fokus i perioden, er det særlig vigtigt at forfølge den teoretiske refleksion over udvikling og sammenhæng i sundhedsfremmefeltet for at styrke den teoretiske sammenhængskraft. Der gives nogle bud på, hvorfor det har været så vanskeligt at udvikle teorier om sundhedsfremmefeltet, som også inddrager sociale og samfundsmæssige perspektiver på praksis. I kapitel 2 skriver Betina Dybbroe og Nanna Kappel om ulighed i sundhed, som er et stigende problem i Danmark og sætter spor i sundhedsfremmeindsatsen. Det skaber store udfordringer at skulle forbedre folkesundheden for stadig større socialt udsatte befolkningsgrupper og samtidig forsøge at påvirke sociale forskelsstrukturer, der er involveret i konstitueringen af folkesundheden. En af udfordringerne vedrører den betydning, det etablerede sundhedsvæsen har for den sociale ulighed i sundhed. I kapitlet undersøges, om ulighedsskabende sundhedsfremme kan opstå i mødet mellem særligt sundhedsmæssigt udsatte befolkningsgrupper og individer og de sundhedsprofessionelle og institutionerne. Forfatterne peger på, at social ulighed i sundhed både kan bevares og forstærkes igennem sundhedssystemet og sundhedsindsatsen, men peger også på, hvor der ligger potentialer for forandringer. Forfatterne foreslår desuden nye perspektiver på, hvordan mødet med sundhedsvæsenet kan bidrage til sundhedsfremme. I kapitel 3 tager Sine Lehn-Christiansen og Mari Holen fat i den politiske målsætning om, at vi skal tage ’ansvar for egen sundhed’, og ser på, hvordan den kommer til udtryk i praksis. Med udgangspunkt i VKO-regeringens program for folkesundheden, som stadig i 2012 ikke er afløst af et nyt folkesundhedsprogram, fokuserer de på ideen om ’ansvar for egen sundhed’, som opstår samtidig med, at Danmark indtager en meget lav placering mht. levealder i forhold til lande, vi normalt sammenligner os selv med. Der rettes i dette kapitel fokus mod, hvordan ansvar for egen sundhed er knyttet op på en række kønnede forventninger til individer. Kapitlet illustrerer, hvordan ansvar for egen sundhed materialiserer sig som kønnet i konkrete sammenhænge, og demonstrerer, at der hersker forskellige forventninger om at tage ansvar for egen sundhed for kvinder og mænd, og herunder også hvordan ansvaret for sundhed kobles til moderlighed. I kapitel 4 retter Bodil Pedersen et særligt fokus på den stigning, der har været i diagnose- og evidensorienterede tilgange til forskning om og praksis i psykosociale aspekter af sundhed og sygdom. Hun retter en kritik imod anvendelsen og udviklingen af begreber, som kategoriserer og reducerer kompleksiteten i de forbindelser, der er mellem den enkeltes lidelser og fælles og forskellige livsbetingelser. Dette illustreres gennem to cases: én om mennesker, som lever med hiv, og én om mennesker, der har været udsat for seksualiserede overgreb (voldtægt, voldtægtsforsøg og andre overgreb af seksualiseret art). Disse cases synliggør 19 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=20http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=20vigtigheden af at forholde sig til den enkeltes lidelser og lidelsernes forbindelser til livsbetingelser. Casene synliggør også nødvendigheden af at udforske sammenhænge mellem hverdagsliv, personlig livsførelse, sundhed og sygdom. Evidensorienteret diagnostisk kategoriserende teori og standardiserede praksisformer kan stille sig i vejen for en sådan udforskning, mener forfatteren. Bogens anden hoveddel, ”Sundhedsfremme i hverdagslivsperspektiv”, indledes i kapitel 5 af Anne Liveng, der viser, at engagement i sundhedsfremmende aktiviteter og livsførelse kan forstås som led i og udtryk for læreprocesser. Den enkeltes engagement i egen sundhedstilstand er tæt sammenvævet med, hvad der findes subjektivt meningsfuldt – og dermed både med personens hverdagsliv og livshistoriske erfaringer. Hvad enten der tilstræbes en bevidst sundhedsfremmende tilgang til eget liv, eller sundhedsfremmende tiltag afvises, er valgene udtryk for livslange og ’livsbrede’ læreprocesser. Med betegnelsen ’livsbred’ menes, at læring foregår i alle de sammenhænge, et menneske indgår i: i familien, i skolen, på arbejdspladsen, til fritidsaktiviteter og i venskabs- og interessegrupper. Mennesker ændrer kun lærte handlemønstre og præferencer, når ændringerne forekommer subjektivt meningsfulde. I sundhedspædagogisk arbejde er det derfor uomgængeligt at afdække og forstå, hvad der er meningsgivende for mennesker som individer og grupper i forskellige kontekster. I kapitel 6 skriver Jette Rank og Jesper Holm om det utal af sundhedsskadelige kemikalier, der indgår i vores hverdagsliv: i intimsfæren, i boligen, i maden og i luften. Samtidig bliver et stadigt voksende antal produkter anprist som ’naturlige’, ’kemifri’, sundhedsstimulerende eller ’uskadelige’. Vi bliver af myndigheder, græsrødder og markedet opfordret til at manøvrere i en jungle af informationer for at fremme vores egen og især børnenes sundhed. I kapitlet bliver der spurgt til, hvordan det er kommet dertil, at det ikke er myndighederne og industrien, der skal tage sig af at vejlede forbrugerne om sundhedsskadelige produkter og risici? Og om det er muligt, at borgerne selv kan holde sig ajour med viden og handle derpå? I kapitel 7 retter Betina Dybbroe og Annegrethe Ahrenkiel opmærksomheden på de store ubrugte muligheder for sundhedsfremme, der ligger i fællesskabet af medarbejdere på en arbejdsplads, og de muligheder, der er for at forankre sundhedsfremme strukturelt i arbejdslivets kontekst, så det bliver reglen og ikke undtagelsen. Kapitlet fokuserer særligt på sammenhænge imellem demokrati på arbejdspladsen, medarbejdernes oplevelse af at have et meningsfuldt arbejde og arbejdsliv og medarbejderengagement i sundhedsfremme. Det, der kendetegner både oplevelsen af et meningsfuldt arbejde og en sundhedsfremmende arbejdsplads, er, at mennesker har indflydelse på arbejdet og kan handle for egen sundhed, samt at udvikling og deltagelse opmuntres og prioriteres højt, især af ledelsen, 20 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=21http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=21men også i arbejdsfællesskabet. Igennem to cases illustreres, at sundhedsfremme i arbejdslivet både forudsætter opfordringer til og skaber læring og demokratisering på arbejdspladserne. I kapitel 8 diskuterer Ditte-Marie From kommunale sundhedskurser for overvægtige børn. For at bryde med herskende forestillinger om det overvægtige barn som overvejende usundt argumenteres der for vigtigheden af at arbejde mindre deterministisk i sundhedsindsatser. Der peges på det væsentlige i at lade sundhedsindsatser tage udgangspunkt i eksisterende sundhedsressourcer frem for i formodede sundhedsmangler hos det overvægtige barn. Korrekt kost og forøget motion er det biomedicinske svar på en sund og slank tilværelse, og denne forståelse får ofte følgeskab af en evidenslogik, hvor man forventer, at sundhed kan måles og vejes i enheder. Men hvis sådanne sundhedsmål bliver hovedessensen i kurserne, risikerer man, i stedet for at knække fedmekurverne, at knække børnenes selvværd. Kapitlet stiller skarpt på, hvilke betingelser den dialogorienterede og inddragende sundhedspædagogik har for at udfolde sig i kommunale sundhedsprojekter. I kapitel 9 diskuterer Kevin Mogensen og Steen Baagøe Nielsen indsatser for at øge børns trafiksikkerhed som en sundhedsfremmeindsats. Børns trafiksikkerhed er målet for en højt prioriteret national og regional forebyggelsesindsats. Mange børn kommer til skade i trafikken, når de færdes alene eller i grupper til fods og på cykel. I kapitlet rettes fokus på, at forebyggelse har fjernet opmærksomheden fra den kontekst, som sundhedsmæssige problemer og risici er indlejret i. Og det fjerner ikke mindst blikket fra menneskers aktive og praktiske håndtering af enhver form for ’fare’ og potentiel risiko for sundheden. Der argumenteres for, at der er brug for et nyt fokus på, hvordan mennesker i deres daglige omgang med risici anvender egne og fælles ressourcer til at imødegå farer og sikre eget helbred, og hvordan anvendelsen af disse ressourcer på selvfølgelig vis føjer sig ind i hverdagens øvrige praksis. I kapitel 10 diskuterer Rashmi Singla, hvilke dynamikker det sætter i gang, når en etnisk forskelligartet befolkning møder sundhedssystemet, og hvilken sammenhæng der findes mellem migration og konkrete strategier til sundhedsfremme. Den stigende internationale migration i Danmark og de samfundsforandringer, som globaliseringen har ført med sig, gør spørgsmål som disse påtrængende. Dette kapitel inddrager etniske minoriteters komplekse livsbetingelser og de sundhedsfremmeaspekter, der opstår i relation hertil. Kapitlet omhandler migrationsprocesser og sundhedsfremmende tiltag for etniske minoriteter i Danmark, og en case viser et eksempel på, hvad en inkluderende psykosocial sundhedsfremmepraksis kunne være. Endelig bliver en intersektionel tilgang brugt til at forstå, hvad etnisk mangfoldighed i relation til sundhedsfremme indebærer, og til at forstå, hvad der 21 INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=22http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=22skal til for at udvikle en inkluderende praksis i det sundhedsfremmende arbejde i Danmark. I bogens tredje hoveddel, ”Sundhedsfremme og sundhedsstrategier”, introducerer John Andersen i kapitel 11 et teoretisk og empirisk afsæt i empowermentbegrebet, som har en stærk placering i WHO’s og FN’s dokumenter om sundhedsstrategier. Kapitlet argumenterer for at generobre det samfundskritiske indhold i begrebet, som handler om at ændre ulige livsvilkår og magtrelationer. Empowermentbegrebets omsætning til sundhedsfremme i praksis illustreres med eksempler fra boligsociale og sundhedsfremmende holistiske indsatser i udsatte byområder. I forlængelse af præsentationen af det kritiske empowermentbegreb sammenfattes forskellen mellem empowermenttilgangen og dens modpol, nemlig en neoliberal og individualiserende sundhedsstrategi. Herefter præsenteres en case (Community Center Gellerup), hvor sundhedsfremmearbejdet var en del af en bredere strategi for empowerment i lokalsamfundet. Afslutningsvis diskuteres, hvad empowerment indebærer for de professionelle, og hvordan det kan give nye vitaminer til sundhedspolitik og planlægning. I kapitel 12 tager Charlotte Bech Lau og Betina Dybbroe udgangspunkt i kommunernes arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme, som de fik ansvaret for i forbindelse med kommunalreformen i 2007. Der trækkes på eksempler fra kommuner, som tilstræber at integrere sundhedsfremmeinitiativer i menneskers hverdagsliv og herved nå borgere, som har vist sig vanskelige at komme i kontakt med, og som ikke deltager i traditionelle forebyggende tiltag (fx rygestop-, motions- og kostkurser). Kapitlet sætter fokus på, hvordan de sociale sammenhænge, som mennesker indgår i, kan påvirkes igennem kommunale sundhedsfremmeinitiativer, samtidig med at mennesker tager ejerskab for sundhedsfremme i deres eget hverdagsliv. Disse kommunale tiltag diskuteres som settings-tilgange i relation til sundhedsfremmeteori, og betydningen heraf diskuteres i relation til empowerment. I kapitel 13 diskuterer Linda Lundgaard Andersen de relativt nyetablerede kommunale sundhedscentres arbejde med særlig fokus på, hvordan samarbejdet med frivillige og foreninger kan udvikles på nye og socialt innovative måder. Centrene fungerer som frontløbere i udviklingen af sundhedsfremmende aktiviteter og information om forebyggelse. Dette kapitel præsenterer eksempler på sundhedsfremmeaktiviteter med deltagelse af frivillige fra patientforeninger, idrætsforeninger og sociale foreninger. Formålet er at afdække både styrker og vanskeligheder ved at inddrage frivillige i sundhedsfremmeindsatser og at vurdere graden af social innovation. I kapitel 14 ser Jesper Holm og Birgitte Ravn Olesen på det fænomen, at en stor del af den danske befolkning bruger såkaldt alternativ behandling som del 22 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=23http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=23af deres hverdagspraksis. I kapitlet argumenteres for, at denne praksis på nogle måder kan ses som et udtryk for individuelt rettet sundhedsfremme. Det sætter sundhedsmyndighederne i Danmark i et dilemma; på den ene side er der økonomisk og politisk pres i befolkningen for at øge engagementet i forebyggelse og sundhedsfremme; på den anden side skal en række medicinske, evidensbaserede standarder opretholdes, og disse standarder udgrænser oftest den alternative behandling, herunder den del, der kan ses som sundhedsfremmende. I kapitlet diskuteres, hvordan alternativ behandling kan anskues som sundhedsfremme, og hvordan sundhedsmyndighedernes ageren i forhold til befolkningens udbredte brug af alternative behandlingsformer kan forstås. Litteratur Ahrenkiel, Annegrethe, Betina Dybbroe og Finn Sommer (2008). MED-indflydelse på faglig kvalitet og arbejdsmiljø – erfaringer fra sundhedsfeltet. Tidsskrift for Arbejdsliv: Psykisk arbejdsmiljø, 10(4): 28-42. Cochrane, Archie (1972). Effectivness & Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: The Nuffield Trust. Diderichsen, Finn m.fl. (2008). Den tunge ende. Sandheden om ulighederne i den danske sundhed. København: Dagens Medicin Bøger. Diderichsen, Finn, Ingelise Andersen og Celie Manuel (2011). Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser, København: Sundhedsstyrelsen, URL: http://www.sst.dk. Dooris, Mark (2006). Health promoting settings: future directions. Editorial. IUHPE Promotion & Education, 13(1)vol. xIII, no. 1, 2006. Evertsson, Lars (2002). Välfärdspolitik & kvinnoyrken: Organisation, välfärdsstat och professionaliseringens villkor. Umeå: Sociologisk Institut. Freire, Paolo (1972). Pedagogy of the Oppressed. Harmondsworth: Penguin Books. Health Education Unit (1986). Life-styles and health. Social Science & Medicine, 22: 117-124. Hjort, Katrin (2005). Professionaliseringen i den offentlige sektor. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag. Jensen, Uffe Juul (1994).: ”Sundhed, liv og filosofi”. I U. Juul Jensen og P. Fuur Andersen (red.), Sundhedsbegreber, Aarhus: Philisophia. Ki-moon, Ban (2009). Secretary General remarks at his forum on global health: The tie that binds, www. un.org./apps/sg/sgstats,asp?nid=3918. Kickbusch, Ilona (2006). Die Gesundheitsgesellschaft. Gamburg: Verlag Gesundheitsförderung. Land, Birgit og Kirsten Bransholm Pedersen (2010). SUNDHED – et individuelt eller samfundsmæssigt ansvar?. Social Kritik, 122. København. Munk-Madsen, Eva (2006). Verdens bedste hjælperordning. Tidsskrift for Arbejdsliv, 1. Nordenfeldt, Lennart (1995). On the nature of health: An action-theoretic Appoach. Dodrecht: Luwer Acedemic Publishers. INDLEDNING: SUNDHEDSFREMME – ET KRITISK PERSPEKTIV 232012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=24http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=24Nutbeam, Don (1998). Health Promotion Glossary. Geneva: World Health Organisation. Petersen, Ove K.(2011). Konkurrencestaten. København: Hans Reitzels Forlag. Wackerhausen, Steen (1994). ”Et åbent sundhedsbegreb – mellem fundamentalisme og relativisme”. I U. Juul Jensen og P. Fuur Andersen (red.), Sundhedsbegreber. Aarhus: Philisophia. Wallerstein, Nina og Edward Bernstein (1988). Empowerment Education: Freires ideas adapted to health education. Health Education Quarterly, 15 (4): 379-394. WHO (1986). Ottawa Charter. Genova. Wrede, Sirpa, Lea Henriksson, Håkon Høst, Stina Johansson og Betina Dybbroe (2008). Care work in crisis – reclaiming the Nordic ethos of care. Malmø: Studentlitteratur. 24 BETINA DYBBROE & BIRGIT LAND2012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=25http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=252012-05-10T10:26:45+02:00http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=26http://wildside.ipapercms.dk/SLFonden/SLforlagene/Samfundslitteratur/Titler/31669/?Page=26SundhedSfremme er for alvor kommet på dagsordenen i de senere år, i politik, i praksis og i forskning. der, hvor livet leves – i familien, på arbejdspladser, i skoler, i boligområder, i naturen – men også i mødet med sundhedsvæsenet, ligger potentialer for såvel at fremme sundhed som at forebygge de forhold, der begrænser den. i denne bog handler sundhedsfremme om at ændre på menneskers handlemuligheder og magt over sundheden, og derfor er ulighed i sundhed og forskellig adgang til sundhed i fokus. Bogen forsøger at gøre op med den forståelse af sundhedsfremme, der alene rettes mod det enkelte menneskes sundhedsadfærd, men samtidig i evidensens navn vælger at se bort fra menneskers egne perspektiver, erfaringer og handlemuligheder. i stedet forsøger bogen at vise, hvordan sundhed er en dimension af samfundsforhold og det moderne hverdagsliv, men at det samtidigt er muligt og hensigtsmæssigt at orientere indsatserne mod det enkelte menneskes egne mål for sundhed. SundhedSfremme – et kritiSk perSpektiv henvender sig til professionelle, studerende og forskere, der arbejder med sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering inden for sundhedssektoren, i kommunalt regi, i undervisningssammenhænge samt på arbejdspladser og i organisationer.2012-05-10T10:26:45+02:00